Planos não podem recusar novos contratos com pessoas com doenças preexistentes, mas segurado dificilmente terá cobertura para seu problema
Uma pessoa que foi diagnosticada com câncer até consegue contratar um plano de saúde pessoal, mas vai se ver às voltas com algumas dificuldades. Na maior parte dos casos, os procedimentos complexos relacionados à doença preexistente não são cobertos pelos planos por 24 meses, prazo máximo de carência estipulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esses casos.
Procedimentos de alta complexidade são definidos no Rol de Coberturas da ANS e abarcam casos como quimioterapia, tomografia computadorizada e ressonância magnética, além de hemodiálise crônica e cateterismo cardíaco.
Ou seja, o segurado até conseguiria contratar um plano, pelo mesmo preço que qualquer pessoa com o mesmo perfil e sem doença preexistente, mas não conseguiria tratar o câncer por esse novo plano por até dois anos.
É a chamada Cobertura Parcial Temporária (CPT), em que procedimentos normais estão sujeitos às suas regras de carência regulares, e procedimentos complexos ficam sujeitos a essa carência especial de 24 meses. A CPT impõe essa carência ainda ao acesso a leitos de alta tecnologia (CTI e UTI) e cirurgias decorrentes da doença preexistente.
Outra possibilidade é haver um agravo ao prêmio do novo segurado com doença preexistente. Por uma mensalidade mais alta, o segurado consegue cobertura para esses tratamentos e procedimentos complexos. Porém, dizem corretores, a CPT é mais comum que o agravo.
Plano não pode recusar preexistência
O que não pode ocorrer de jeito nenhum é um plano de saúde negar um novo segurado por qualquer doença ou lesão preexistente, pois isso se configura como discriminação, prática sujeita à multa. O mesmo vale para discriminação por qualquer outro motivo, como idade, por exemplo.
Para se configurar como preexistente, uma doença já deve ter sido confirmada por um médico e ter exames comprobatórios. A mera suspeita de uma doença não configura preexistência. Neste caso, se o plano quiser, pode pedir uma avaliação médica do possível cliente para tentar confirmar a doença ou lesão.
“Se o plano não fizer isso e houver confirmação da doença poucos dias depois de o novo segurado ter contratado o plano, não será possível negar a cobertura àquela doença ou lesão por 24 meses alegando preexistência”, diz Luciano Brandão, advogado especializado na defesa de consumidores de planos de saúde.
De acordo com Brandão, a questão foi definida na Súmula 105 do Tribunal de Justiça de São Paulo, em cujo texto consta que “não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional”.
Em contrapartida, a pessoa que já tiver uma doença ou lesão preexistente confirmada e negar essa informação ao contratar o plano pode ter o contrato rescindido. Por isso, não se deve mentir ou omitir informações na hora de contratar um plano de saúde.
Demais procedimentos têm cobertura normal. Assim, ferimentos, doenças e outros problemas de saúde não decorrentes da doença preexistente terão a cobertura sujeita aos prazos máximos de carência normais: 24 horas para casos de urgência, acidentes pessoais, complicações no processo gestacional, e emergência, risco imediato à vida ou lesões irreparáveis; 300 dias para partos a termo, excluindo-se os prematuros; e 180 dias para as demais situações.
Segundo Luciano Brandão, se o segurado estiver em período de CPT e tiver um problema de saúde decorrente do câncer, mas que não exija um procedimento de alta complexidade, então o tratamento deve ficar sujeito às regras de carência normais. Ou seja, decorridos os seis meses de carência para procedimentos normais, esse tratamento mais simples deverá estar coberto, ainda que o problema de saúde seja consequência do câncer.
O advogado acrescenta ainda que algumas decisões judiciais já consideraram que, caso a doença preexistente leve o segurado a uma situação de risco de vida, o plano deverá cobrir o atendimento de emergência. “Mas essas são decisões pontuais, vai de caso a caso”, explica.
Portabilidade aplica-se normalmente
A portabilidade de carências também é possível para um paciente diagnosticado com câncer. Trata-se da possibilidade de trocar de plano de saúde, ficando dispensado do cumprimento de novos períodos de carência e de cobertura parcial temporária na contratação do novo plano individual, familiar ou coletivo por adesão, na mesma ou em outra operadora de saúde. Isso pode ser feito desde que o segurado cumpra os seguintes pré-requisitos:
- Estar adimplente junto à operadora do plano de origem;
- Na primeira portabilidade, ter permanecido no plano de origem por no mínimo dois anos ou, no caso de ter cumprido Cobertura Parcial Temporária (CPT), três anos;
- Nas portabilidades posteriores, ter permanecido ao menos um ano no plano de origem;
- O plano de destino ser compatível com o plano de origem (individual para individual, familiar para familiar, coletivo por adesão para coletivo por adesão, com mesma segmentação assistencial);
- A faixa de preço do plano de destino ser igual ou inferior à que se enquadra o seu plano de origem, considerada a data da assinatura da proposta de adesão;
- E o plano de destino não estar com registro em situação “ativo com comercialização suspensa” ou “cancelado”.
Fonte: Exame
